ENFERMERÍA
CUARTO SEMESTRE GRUPO 1
ESTUDIANTE:
Suarez Valencia Deivid Yesid
Bogotá, Colombia.
Este foro está dirigido
principalmente a aquellas personas que no están muy relacionadas con el área de
la salud y está elaborado para enseñar cómo tratar
bio-psico-socialmente al paciente con heridas (a las cuales nos referiremos como
úlceras), con la finalidad de reducir las complicaciones y agilizar el proceso de recuperación del paciente.
¿QUÉ
SON LAS ULCERAS?
Las úlceras son lesiones
localizadas en la piel y tejidos subyacentes (tejidos ubicados por debajo del
tejido cutáneo) los músculos y tendones, hasta llegar al hueso, en las cuales
hay una pérdida de la integridad de estos tejidos.
Estos daños pueden generar
por mantener por un largo periodo de tiempo presión o fricción entre dos puntos
duros, comúnmente relacionado con una prominencia ósea, sin embargo estas
también pueden tener un origen vascular o se pueden presentar como consecuencia
de los cambios metabólicos provocados por una o varias enfermedades (1,2).
Nota:
El principal indiciador de
la posible presencia de una ulcera por presión es el enrojecimiento de la piel
en una o varias zonas de presión, las
cuales mantienen el color rojizo a pesar de haber ejercido un poco de presión en la zona.
Imágenes disponibles en:
Las principales zonas en
riesgo para presentar úlceras por presión:
Imagen
tomada de: Guía Metabólica. Úlceras por presión [online] [revisión: 29 de marzo
de 2017] disponible en: https://www.guiametabolica.org/sites/default/files/img_cons/nafres_04_x500.png
Se observa principalmente en
personas de edad avanzada y pacientes con baja capacidad para movilizarse por
sí solas, además, es una de las principales complicaciones que se presentan en
pacientes postoperatorios y en pacientes postrados (1, 2, 3, 4)
“habitualmente son detectadas en revisiones de rutina por las personas encargadas
del cuidado del paciente” (2)…
quienes no cambian de
posición al paciente por el temor de dañarle, creyendo que realizar estos
cambios de posición puede provocar problemas de salud o daño.
¿POR
QUÉ INFORMARNOS ACERCA DE LAS ÚLCERAS?
Las úlceras se pueden
presentar en cualquier momento en pacientes postrados o con una disminuida
capacidad para movilizarse por sí solo, y junto con su aparición se complica y retrasa
el proceso de recuperación del paciente.
Hay una escala que permite
medir el riesgo que tiene el paciente para presentar un úlcera, la cual es la
escala de Bradem, un cuestionario en el cual calificamos la percepción,
humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción & deslizamiento. La
puntuación va de 6 a 23 (el ítem fricción & deslizamiento se califica de 1
a 3) y si se obtiene un resultado menor de 14, podemos indicar que el paciente
se encuentra en alto riesgo de presentar úlceras.
Imagen
tomada de: Arango C. Fernández O. Torres E. Úlceras por presión (5).
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ÚLCERAS
Las Ulceras por presión, tienen una incidencia de entre un 3% y un 10%, y la probabilidad de presentar una nueva úlcera por presión es de entre 7,7% y 26,9%; el 75% de las úlceras aparecen en pacientes mayores de 70 años, sector de la población que se encuentra en incremento, razón por la cual se espera el aumento de la incidencia en el futuro; estas tienen una tasa de incidencia de entre 5% y 8% anual en pacientes jóvenes con lesiones medulares y entre el 25% y el 28% de estos pacientes desarrollan una UPP, constituyéndose como la causa más frecuente de retraso en la rehabilitación (2).
Las Ulceras por presión, tienen una incidencia de entre un 3% y un 10%, y la probabilidad de presentar una nueva úlcera por presión es de entre 7,7% y 26,9%; el 75% de las úlceras aparecen en pacientes mayores de 70 años, sector de la población que se encuentra en incremento, razón por la cual se espera el aumento de la incidencia en el futuro; estas tienen una tasa de incidencia de entre 5% y 8% anual en pacientes jóvenes con lesiones medulares y entre el 25% y el 28% de estos pacientes desarrollan una UPP, constituyéndose como la causa más frecuente de retraso en la rehabilitación (2).
Dato:
En Estados Unidos, anualmente se ha llegado a gastar cerca de 2.700 USD en la prevención de ulcera, esto le ha permitido al país disminuir los costos de tratamientos en 40.000 USD en un periodo de 12-15 semanas (2).
En Estados Unidos, anualmente se ha llegado a gastar cerca de 2.700 USD en la prevención de ulcera, esto le ha permitido al país disminuir los costos de tratamientos en 40.000 USD en un periodo de 12-15 semanas (2).
¿QUÉ
PUEDE CAUSAR UNA ÚLCERA?
El factor más importante que
causa las úlceras es la presión, sin embargo la humedad, el rompimiento de los
vasos sanguíneos que nutren la piel y permiten el retorno de la sangre hacia el
corazón o incluso la perdida de la capa más superficial de la piel (epidermis)
debido a la abrasión generada por el mismo paciente al rascarse constantemente,
son algunos de los factores contribuyen para aumentar el riesgo de presentar
úlceras (2, 3, 4).
OJO:
Se suele creer que el tiempo
de inmovilización debe ser muy largo para que se presente ésta condición, lo
cual no es cierto, se ha llegado a calcular que con tan solo dos horas de
inmovilidad se puede generar daño en el tejido cutáneo que posteriormente
podría afectar a los tejidos subyacentes (2, 3).
Por este motivo se
recomienda cambiar de posición al paciente cada 2 horas, con el fin de evitar
la aparición de úlceras, una forma de realizar seguimiento a esto es el uso del
reloj de cambio de posiciones del paciente.
Imagen
tomada de: Pacientes y cuidadores. Prevención de las úlceras por presión.
[Online] [Revisión: 29 de marzo de 2017] Disponible en: http://www.pacientesycuidadores.com/wp-content/uploads/cambios_posturales.jpg
¿CUÁLES
SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA
PRESENTAR ULCERAS POR PRESION? (6)
Algunos factores que
contribuyen a la presencia de úlceras,
pueden ser:
1.
Fisiopatológicos:
Debido a problemas de salud.
·
Lesiones del tejido Cutáneo: Edemas, piel
seca, disminución de la elasticidad.
· Trastorno en la perfusión de Oxígeno:
Trastornos vasculares periféricos (brazos y piernas), trastornos
cardiopulmonares.
· Deficiencias Nutricionales (por déficit o por
exceso): desnutrición, sobrepeso, hipoproteinemia, deshidratación, hipovolemia
u anemia.
·
Inmunológicos: Cáncer, infecciones.
·
Alteración del Estado de Conciencia: Estupor,
confusión, somnoliento, coma.
·
Deficiencias Motoras: Paresias o parálisis.
·
Deficiencias Sensoriales: La pérdida de la
sensación dolorosa, que se presenta principalmente en pacientes con Diabetes
Mellitus.
·
Alteración de la Eliminación: Incontinencia
urinaria e intestinal.
2.
Derivados de Tratamientos:
A consecuencia de la
realización de terapias, procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
·
Inmovilidad Impuesta, debido a terapias con
dispositivos como, por ejemplo, los respiradores.
·
El tratamiento farmacológico de actividad
inmunosupresora, o tratamientos como la radioterapia.
·
Sondajes con propósito diagnóstico y/o
terapéutico como el paso de sonda vesical o el paso de sonda nasogástrica.
3.
Situacionales:
Generadas a partir de
alteraciones por diversas circunstancias, las cuales alteran el entorno, en los
hábitos, entre otros.
·
Inmovilidad: Ya sea por fatiga, estrés.
·
Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama,
objetos de roce.
4.
Del Desarrollo:
Los cuales se relacionan con
el proceso de crecimiento de las personas.
- · Niños Lactantes: enrojecimiento y/o erupciones generadas por el uso de pañal.
- · Ancianos: Pérdida de la elasticidad cutánea, resequedad de la piel, restricción del movimiento.
5.
Del Entorno:
Cuando los factores ambientales, sociales, educativos, entre otros no están en un estado, relativamente, normal.
Cuando los factores ambientales, sociales, educativos, entre otros no están en un estado, relativamente, normal.
- · Educación referente a la salud, deficiente o nula a los pacientes.
- · Mala planificación por parte del equipo asistencial para el manejo de las curaciones.
- · Material de prevención inexistente o mal usado.
- · Equipo asistencial o cuidador desmotivado y/o mal informados acerca del tratamiento del paciente.
Sobrecarga del equipo de
trabajo o, en su respectivo caso, del cuidador encargado del paciente.
¿CÓMO
SE CLASIFICAN LAS ÚLCERAS?
ÚLCERAS
VENOSAS:
Estas las podemos localizar
generalmente en las piernas, en los maléolos internos, se observa en ellas
bordes irregulares, secretando una cantidad de líquido moderada o alta, podemos
encontrar en los pies las pulsaciones. El paciente con este tipo de heridas suelen sentir dolor en las
piernas al estar quietos pero este disminuye al elevarlas o al entrar en
movimiento.
Imagen
tomada de: ulceras.net. Úlceras vasculares: venosas. [online] 2016 [Revision 30
de marzo de 2017] Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html
ÚLCERAS
ARTERIALES:
Se encuentran en la cara
anteroexterna de los miembros inferiores, en el tercio distal, son causadas por
un bajo aporte sanguíneo producido por una patología de base, se caracteriza
por tener bordes regulares (con forma de círculo), piel pálida, y fría, sin
bello y con pulsos pedios ausentes. El dolor referido por estos pacientes
disminuye al entrar en estado de reposo.
Imagen
tomada de: Blog Colaborativo para Mais Medicos. Diferencia entre ulcera venosa
y arterial. [Online] 2014 [Revisión: 30 de marzo de 2017] Disponible en: http://maismedicosamor.blogspot.com.co/2014/12/diferencias-entre-ulcera-venosa-y.html
ÚLCERAS
POR PRESION (UPP):
Las úlceras generadas comúnmente
por la abrasión generada sobre las prominencias óseas debido a la presión, se
clasifican en estadios del I al IV
grado, según la profundidad de la herida y/o el tejido expuesto u afectado en
la misma:
| ¿CÓMO SE TRATAN LAS ÚLCERAS? | ||||
|---|---|---|---|---|
| Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio IV | |
| Procedimiento general |
| |||
| Apósito |
Hidrocoloide extrafino transparente.
|
Hidrocoloide extrafino transparente.
|
Hidro-regulador.
|
Hidro-regulador.
|
| Cambios de apósito |
|
|
|
|
| Procedimiento específico |
|
|
| |
| Infección |
| |||
Tabla tomada de: Fisterra. Úlceras por presión (6).
Este tipo de herias generan mucho dolor en las personas que las sufren (a no ser que estos hayan perdido la capacidad de sentir dolor, comúnmente causada por la enfermedad conocida como Diabetes Mellitus, o en menor medida por factores genéticos), este dolor se puede combertir en un dato objetivo a partir del uso de la Escala Analoga Visual y La escala numérica:
El dolor es tratado según el grado que refiere el paciente:
Este tipo de herias generan mucho dolor en las personas que las sufren (a no ser que estos hayan perdido la capacidad de sentir dolor, comúnmente causada por la enfermedad conocida como Diabetes Mellitus, o en menor medida por factores genéticos), este dolor se puede combertir en un dato objetivo a partir del uso de la Escala Analoga Visual y La escala numérica:
Imagen tomada de: Fisterra. Úlceras por presión (6).
Imagen tomada de: Puebla F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor Iatrogénico. [online] Scielo [Revisión: 30 de marzo de 2017] Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352005000300006
- Primer escalón-Leve (1 a 4 en la escala del dolor): con medicamentos NO opioides y anti inflamatorios no esteroideos (AINES).
- Segundo escalón-Moderado (5 a 7 en la escala del dolor): con opioides débiles + coadyudantes.
- Tercer escalón-Severo (8 a 10 en la escala del dolor): Con opioides fuertes.
- Cuarto escalón-Ismoanalgesia (mayor a 10; el dolor aumenta progresivamente): Bupivacaina + fentanil (ó + morfina) junto con un coadyudante.
¿CÓMO
SE VALORAN LAS ÚLCERAS?
1.
Se mide el tamaño de la herida (el diámetro
mayor de la herida y su profundidad), con el fin de observar si hay o no avance
en el tratamiento.
2.
Observación (siempre desde la periferia hacia
el centro):
·
Olor.
·
Tejido periférico de la herida (integro, edematizado,
rubor).
·
Bordes (regulares o irregulares; color)
·
Exudado (regular o abundante; color).
·
Fondo de la herida (tejido necrótico,
fibrina, granulación y/o de epitelización).
¿CÓMO ESTÁ LA PARTE EMOCIONAL EN LA PERSONA CON ÚLCERAS? (12)
El adentrarse en un medio extraño, en un entorno fuera de lo relativamente normal, donde la intimidad se ve afectada y se tiende a depender del grupo socio-familiar e inclusive la propia capacidad para reacomodarse en un nuevo estilo de vida, puede generar un cambio en su autoestima.
Apoyo familiar, un ítem realmente importante en este tema, debido a que los familiares no solo son una ayuda para cambiar de posición al paciente, sino que son un apoyo emocional importante al brindar esperanza, comprensión y permitir hacer el proceso de recuperación de las heridas algo llevadero.
No es de sorprender que las UPP son una causa de baja autoestima en el paciente, pues estas disminuyen su independencia en el autocuidado y también son el origen del sufrimiento propio por el dolor, disminuyendo la esperanza de vida y repercutiendo, ocasionalmente, de forma negativa en los familiares y los cuidadores, los últimos pueden presentar sobrecarga física y emocional si el paciente es completamente dependiente.
ASPECTOS
BIOÉTICOS
OPORTUNIDAD
Lamentablemente, a pesar del paso del tiempo, las UPP siguen siendo unas de las complicaciones con mayor incidencia lo cual significa que hay una gran cantidad de personas que requieren de ayuda profesional en la curación y recuperación, lo cual puede llegar a limitar el acceso si no hay una oferta suficiente para el tratamiento (11).
JUSTICIA
Los profesionales de la salud, pueden evitar posibles demandas, al evitar la aparición de las úlceras por presión a partir de la prevención, el uso de guías y protocolos, permitiendole al paciente saber siempre el tipo de intervención que se le realizará. Estos procedimientos deben ser registrados en la historia médica del paciente una vez se hayan sido realizados(6).
Lamentablemente, a pesar del paso del tiempo, las UPP siguen siendo unas de las complicaciones con mayor incidencia lo cual significa que hay una gran cantidad de personas que requieren de ayuda profesional en la curación y recuperación, lo cual puede llegar a limitar el acceso si no hay una oferta suficiente para el tratamiento (11).
JUSTICIA
Los profesionales de la salud, pueden evitar posibles demandas, al evitar la aparición de las úlceras por presión a partir de la prevención, el uso de guías y protocolos, permitiendole al paciente saber siempre el tipo de intervención que se le realizará. Estos procedimientos deben ser registrados en la historia médica del paciente una vez se hayan sido realizados(6).
ASPECTOS
CULTURALES QUE INFLUYEN EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
En ocasiones los familiares,
amigos o conocidos, refieren al paciente el uso de ciertas prácticas culturales
con el fin de sanar sus heridas, algunos ejemplos de esto son:
·
El apoyo generado por la visita de un líder
espiritual.
- ·
Poner café sobre las heridas (NO realizar esta actividad).
- · Poner telas de araña con el fin de cerrar las heridas (NO realizar esta actividad).
- · Aplicar miel para limpiar la herida (Actividad poco recomendada).
- · El lavado de la herida con caléndula (Posible Realizar si el producto se ha esterilizado y filtrado adecuadamente).
Entre otras actividades que,
ocasionalmente, podrían empeorar el estado de salud del paciente, no tener una repercusión
en el paciente, o por el contrario, mejorar el estado de ánimo y de salud del paciente (al influir en el tratamiento, si se hace de forma conjunta y generando una
adhesión al tratamiento gracias al uso del modelo de Madeline Leiniger:
cuidados culturales, teoría de la diversidad y la universalidad).
REFERENCIAS:
Las referencias en clinical
key para poder ser vistas, es necesario abrir sesión antes desde el enlace https://www-clinicalkey-es.proxy.unisanitas.edu.co/#!/
1.
Grupo Nacional Para el Asesoramiento y
Estudio de Úlceras por Presión (GNEAUPP). Guía de recomendaciones basadas en la
evidencia en Prevención y Tratamiento de las ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ADULTOS.
[online] España [Revision 29 de Marzo de 2017] Disponible en: http://gneaupp.info/guia-de-recomendaciones-basadas-en-la-evidencia-en-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion-en-adultos/
2. MINSALUD. Prevención Úlceras por presión. [online]
Colombia [Revisión 29 de Marzo de 2017] Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/prevenir-ulceras-por-presion.pdf
3.
BIREME. Ulcera. [online] Biblioteca Virtual
en Salud [Revisión: 29 de Marzo de 2017] Disponible en: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/decs-locator/?lang=es&tree_id=C17.800.893.665&term=ulcera&tree_id=C23.550.891&term=ulcera
4.
Patón F. et al. Plan de mejora
continua en prevención-tratamiento de úlceras por presión según el ciclo de
Deming. Gerokomos [Internet]. 2013 [Revisión: 29 de Marzo de
2017]; 24(3): 125-131. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000300006&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000300006.
5.
López C. Ulceras por presión y heridas
crónicas. [online] GNEAUPP, Epaña [Revisión: 29 de Marzo de 2017] Disponible
en: https://es.slideshare.net/lopezcasanova/ulceras-por-presion-y-heridas-cronicas
6. Fisterra. Úlceras por presión. [online] Elsevier [Actualización: 8 de Julio de 2011; Revision: 30 de Marzo de 2017] disponible en: https://www-clinicalkey-es.proxy.unisanitas.edu.co/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_444
7.
Arango C. Fernández O. Torres E. Úlceras por
presión. [online] Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología (SEGG) [revisión 26 de Marzo de 2017] Enlace de
descarga: https://www.segg.es/download.asp?file=%2Ftratadogeriatria%2FPDF%2FS35-05%2021_II.pdf
8.
Escalona Y. Hernández Y. Rodríguez Y. [online]
2009 BVS [Revisión: 29 de Marzo de 2017] Disponible en: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/cum-46577
9.
Anguera L. García N. Roca A. Rubio L. Velasco
M. Úlceras por presión en el enfermo crítico: detección de factores de riesgo.
[online] ELSEVIER; ENFERMERÍA INTENSIVA [Revisión: 29 de Marzo de 2017]
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-lceras-por-presion-el-enfermo-S1130239912000648
10. Pérez
M. et.al. Complejidad asistencial en la atención al final de la vida: criterios
y niveles de intervención en atención comunitaria de salud [online] Sociedad
española de cuidados paliativos [Revisión: 29 de marzo de 217] Disponible en: https://www-clinicalkey-es.proxy.unisanitas.edu.co/#!/content/journal/1-s2.0-S1134248X13000852
11. Sarabia
R. Soldevilla J. Torra J. Zabala J. Bioética
y úlceras por presión: una reflexión desde la ética de mínimos. [online] Scielo, Gerokomos
[Revision: 29 de Marzo de 2017] Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2011000400006
12. Fernández M. Hospitalización a domicilio
del anciano con enfermedad aguda. [online] ClinicalKey [Revisión 29 de marzo de
2017] Disponible en: https://www-clinicalkey-es.proxy.unisanitas.edu.co/#!/content/journal/1-s2.0-S0211139X09001164
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